Гиперплазия щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы являются одними из самых распространенных недугов среди жителей планеты. При появлении определенных симптомов и ухудшении состояния человек, как правило, обращается к врачу. Что такое гиперплазия щитовидной железы? Это вопрос, на который каждый пациент желает получить ответ.

Современная эндокринология различает диффузную и узелковую форму гиперплазии, основным признаком которой являются увеличенные размеры щитовидной железы.

Гиперплазия щитовидной железы

Диффузная форма гиперплазии

Характерным признаком диффузной гиперплазии является симметричное и равномерное увеличение железы.

В большинстве случаев наблюдается трансформация этой патологии в узелковую форму, при которой наличие одного или нескольких узлов способствует ассиметричному увеличению железы.

Кроме этого, встречаются случаи развития гиперплазии, когда видимые признаки (увеличенный размер и отек шеи) у больного отсутствуют.

Причины развития гиперплазии

Недостаточная гормональная секреция приводит к активной стимуляции железы с последующим увеличением ее размеров.

Гиперплазия может развиваться

  • на фоне недостаточного поступления йода
  • при инфекции Зоб Хашимото
  • при снижении иммунных сил организма
  • при гормональных врожденных нарушениях

Кроме вышеназванных факторов, причиной патологических изменений в работе щитовидной железы могут быть гормональные препараты, оказывающие негативное влияние на работу железы, наличие опухолевых новообразований в гипофизе или гипоталамусе, злокачественные опухоли в щитовидке, а также беременность.

Гиперплазия щитовидной железы

Одной из самых распространенных причин увеличения размеров щитовидной железы является дефицит йода в организме. Несмотря на то, что сегодня производится соль с добавлением йода, которая, казалось бы, должна была стать решением этой проблемы, огромное количество людей (около 2 млн.) во всем мире испытывают йододефицит.

Медики сталкиваются с рядом случаев, когда установить причину патологии практически не возможно. Как правило, это является свидетельством идеопатической гиперплазии.

Современная медицина обладает данными, что воспалительные заболевания щитовидной железы являются фактором, провоцирующим гиперплазию.

Особенности гиперплазии

Особенностью гиперплазии является ее бессимптомное развитие, что на самом деле является опасным для здоровья, так как человек долгое время не может понять, что он болен. Появление первых симптомов происходит на фоне увеличения размеров железы.

Несвоевременно начатое лечение может привести к осложнениям, больному становится тяжело дышать и глотать пищу. Как показывает практика, такие случаи наблюдаются редко у людей зрелого возраста, страдающих заболеванием на протяжении довольно продолжительного периода времени.

Расшифровка УЗИ щитовидной железы – нормы

УЗИ (ультразвуковое исследование, сонография) – процедура для обследования организма посредством ультразвуковых волн. Их частота порядка 20000 Гц, она выше той, которую может воспринять человеческое ухо. Этот анализ безопасен для организма и при необходимости может проводиться часто.

Щитовидная железа вырабатывает йодсодержащие гормоны и хранит йод. Она состоит из двух долей и перешейка и расположена в передней части шеи. Ее правильная работа чрезвычайно важна для нормального функционирования всего организма, а нарушения ведут к ряду заболеваний: рак, базедова болезнь, кретинизм, аденома, микседема и пр.

УЗИ этой железы позволяет узнать, в каком состоянии она находится, есть ли какие-либо патологии или новообразования. Оно показывает изменение ее структуры, из-за которых могут возникнуть различные проблемы со здоровьем.

Как проводится УЗИ?

Перед исследованием не требуется длительной подготовки, но существует несколько правил:

  • Рекомендуется не есть за несколько часов до него
  • Если предполагается делать допплерографию, необходимо за 3-4 часа принять йодсодержащий препарат
  • Перед тем, как лечь на кушетку, нужно снять с шеи все украшения и освободиться от воротника, шарфа и любого другого элемента одежды или декора

Допплер-УЗИ – это вид анализа, который позволяет совместить черно-белое изображение щитовидной железы с цветным отображением кровяного тока. Оно позволяет определить:

  • Проходимость кровеносных сосудов
  • Нарушения их стенок (утончение/утолщение)
  • Направление и скорость
  • Индекс сопротивления

Сама процедура проходит так:

  • Пациент ложится на кушетку
  • На его шею наносится специальный крем
  • Сонолог водит прибором по области щитовидной железы, и в это время данные передаются на экран и записываются на жесткий диск компьютера

Общее время исследования – порядка 15 минут.

Показания к анализу для взрослого пациента

Ультразвуковое исследование щитовидной железы назначают в таких случаях:

  • Пациент бледен и плохо себя чувствует
  • Он испытывает боль в горле/шее и при этом не болеет простудными заболеваниями
  • Анализы на гормоны показывают нарушения
  • Аритмия
  • Сонливость, апатия и вялость
  • Внезапное ожирение или истощение
  • Слишком частые перепады настроения

При планировании беременности также следует провести такое исследование.

Когда УЗИ щитовидной железы необходимо ребенку?

У детей также могут возникнуть проблемы с работой этого органа. Поэтому врач может назначить такое исследование при следующих признаках:

  • Во время осмотра у ребенка обнаружено уплотнение на шее
  • У него затруднено дыхание, возникает одышка
  • Внезапное увеличение/снижение веса
  • Аритмия
  • Если пациент перенес тяжелое заболевание, при котором возможны осложнения

Существует несколько предпосылок, при наличии которых рекомендуется делать ребенку профилактический осмотр щитовидной железы:

  • Проживание на территории с низким содержанием йода в продуктах
  • В больших промышленных городах
  • Если у ребенка имеется генетическая предрасположенность к проблемам с этим органом

Нормы щитовидной железы

В результате исследования этого органа важным является состояние его долей. Перешеек между ними у здорового человека может как иметься, так и отсутствовать. Главными показателями являются:

  • Размеры
  • Структура тканей
  • Эхогенность
  • Наличие или отсутствие новообразований

Размеры в норме

На результатах УЗИ щитовидной железы размеры и объемы имеют важное значение.

Максимальный объем должен рассчитывается в соответствии с весом пациента и может составлять от 12,3 см3 при массе до 40 кг до 35 см3 при 110 кг.

Часто у женщин он меньше, чем у мужчин, из-за различий некоторых процессов в работе эндокринной системы. Если железа работает правильно, но при этом ее объем на 1 и более см3 больше, то это также считается нормой.

Отдельно рассматриваются параметры долей. На УЗИ щитовидной железы их нормальные размеры должны соответствовать таким категориям:

  • Ширина 1,5-2 см
  • Длина 2,5-6 см
  • Толщина 1-1,5 см

Перешеек может быть от 4 до 8 мм. Размер паращитовидных желез – 2-8 мм. В норме правая доля может быть немного больше левой (изредка – левая больше правой).

В период беременности размер этого органа может увеличиться, сохраняя нормальное функционирование. Через 3-4 месяца после родов он возвращается в привычное состояние.

У детей до 16-18 щитовидная железа растет постепенно с момента рождения. Может быть увеличена в период полового созревания.

Параметры тканей железы

Структура должна быть зернистой, однородной, железистой и состоять из маленьких фолликул, в которых образуются гормоны. Всего их порядка 30 миллионов.

Ее неоднородность может быть признаком воспалительных заболеваний (диффузный токсический зоб и иные), хотя встречается и у здоровых пожилых людей. Это происходит из-за высокой выработки антител к некоторым ферментам.

Эхогенность

Это параметр, который показывает, как сильно ткани отражают или не отражают ультразвук. Он характеризуется плотностью вещества.

Существует 4 типа эхогенности:

  • Анаэхогенный – на мониторе ткани черные, поглощает ультразвук (кровеносные сосуды, доброкачественные образования)
  • Изоэхогенный – отражает частично, светло-серый на экране (здоровые ткани)
  • Гипоэхогенный – мало отражает, темная область (кисты)
  • Гиперэхогенный – полностью отражает, очень светлые части (соединительная ткань)

Если на УЗИ щитовидной железы эхогенность повышена, это может быть признаком иммунных заболеваний.

Новообразования

Анализ помогает выявить различные виды новообразований. Это могут быть:

  • Доброкачественные коллоидные узлы, аденомы
  • Кисты (содержат жидкость)
  • Раковая опухоль

Когда на УЗИ щитовидной железы эхогенность понижена, вероятность наличия кисты или злокачественного образования увеличивается. О нем свидетельствуют размытые границы пятна на сонограмме.

В случае обнаружения таких уплотнений проводят и другие анализы, чтобы уточнить диагноз.

Какие заболевания помогает выявить УЗИ?

В процессе ультразвуковой диагностики врач может обнаружить ряд нарушений. Они определяются в зависимости от размера, объема, структуры тканей и эхогенности. Изменение этих параметров может быть признаком таких заболеваний, как:

  • Гипотериоз – уменьшение органа
  • Узловой зоб – появление одного или нескольких очагов плотных тканей
  • Дифффузно-токсический зоб – чрезмерное увеличение железы
  • Воспаление – появление отека и, в некоторых случаях, гноя
  • Аденома – доброкачественное опухолевое образование
  • Киста – полость, наполненная жидкостью
  • Раковая опухоль

Аденому от рака можно отличить по четкости обозначения границ опухоли:

  • у доброкачественной они ясно определены и хорошо видны на сонограмме
  • у злокачественной – расплывчатые, проросшие в здоровую область

Для установки точного диагноза в таких случаях используют дополнительные методы: анализ крови, КТ, МРТ и другие.

Клиники МЕДСИ предлагают:

  • 30 видов ультразвуковых исследований
  • современные УЗИ-аппараты экспертного класса – Pro Focus 2202, Philips iU22
  • оборудование, которое подходит для обследования детей
  • врачи ультразвуковой диагностики и эндокринологи высшей квалификационной категории, кандидаты и доктора медицинских наук
  • срочная диагностика
  • шаговая доступность – более 20 медицинских центров по всей Москве

Гиперплазия: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой увеличение числа клеток в органе либо тканях, за исключением ткани опухолевых новообразований. Вследствие таких процессов наблюдается увеличение в размерах органа либо тканей.

Причины

Развитие патологии происходит под влиянием процессов, оказывающих стимулирующее воздействие на размножение клеток.

Неконтролируемое разрастание клеток может возникнуть вследствие нарушения нервной коррекции процессов роста и развития, повышения функциональных способностей тканей либо органа под воздействием тканевых специфических активаторов роста, например, продуктов тканевого распада либо концерогенов, а также при нарушении корреляции связей в системе органов внутренней секреции. Не последнюю роль в возникновении нарушения играет наследственность и наличие у больного других соматических заболеваний, способных вызвать развитие недуга.

Симптомы

Возникновение клинических симптомов нарушения обусловлено локализацией патологии. Общими симптомами для всех типов гиперплазии считается увеличение объемов тканей либо органа, значительное прогрессирующее утолщение пораженной зоны, развитие интенсивного болевого синдрома, иногда может отмечаться возникновение гиперемии, озноба, тошноты и рвоты.

Например, при гиперплазии эндометрия наблюдается возникновение межменструальныхкровомазаний, кровотечений из матки, возникающих после нарушения менструального цикла, частые нарушения менструального цикла. При гиперплазии щитовидной железы может возникнуть затруднение глотания, чувство комка в горле, затруднение дыхания, изменение голоса.

На поздних стадиях гиперплазии плаценты наблюдается возникновение симптомов, характерных для плацентарной недостаточности, обусловленных повышением активности либо урежением шевелений плода, также наблюдается изменение характера сердцебиения ребенка.

Одними из самых тяжелых осложнений деструкции плаценты является возникновение внутриутробной задержки развития плода, его гипоксия и гипотрофия, что может вызвать внутриутробную гибель плода.

Диагностика

Диагностирование патологического процесса потребует проведения ультразвукового изучения тканей или органа, которые подверглись изменению. Также потребуется назначение пациенту определения гормонального фона организма, проведение диагностического выскабливания и биопсии. Иногда может потребоваться проведение радиоизотопного исследования и компьютерной томографии.

Лечение

  • Лечение гиперплазии – длительный процесс, требующий от пациента тщательного соблюдения всех врачебных назначений.
  • Выбор терапии зависит от локализации патологических изменений, определении причин, их вызвавших, возраста больного, наличия у него других сопутствующих соматических недугов и результатов исследования.
  • В зависимости от имеющихся нарушений может быть назначена консервативная терапия, основанная на использовании гормональных лекарственных средств и других препаратов, позволяющих устранить симптомы недуга.

При недостаточной эффективности консервативного лечения либо выраженной запущенности патологического процесса рекомендовано проведение оперативного лечения. Например, при возникновении узлов и увеличении размеров щитовидной железы, вызывающих сдавление пищевода либо трахеи, показано хирургическое лечение этого недуга.

Профилактика

Профилактика возникновения гиперплазии связана с выполнением общих мероприятий, таких как соблюдение здорового питания, отказ от вредных привычек, ведение активного образа жизни. Более конкретные рекомендации по профилактике недуга можно получить только после определения точной локализации патологических изменений.

Йододефицитные заболевания щитовидной железы

Йододефицитные заболевания щитовидной железы

            Йододефицитные заболевания щитовидной железы – тиреоидная патология, развивающаяся в результате недостатка йода в организме. Признаками йодного дефицита могут служить увеличение размеров щитовидной железы, дисфагия, ухудшение памяти, слабость, хроническая усталость, сухость кожи, ломкость ногтей, увеличение массы тела.

Йододефицитные заболевания щитовидной железы диагностируются эндокринологом с учетом данных лабораторных анализов (уровня ТТГ и тиреоидных гормонов), УЗИ щитовидной железы, тонкоигольной биопсии.

Терапия йододефицитных заболеваний может включать монотерапию калия йодидом, назначение L-тироксина или комбинированное лечение (L-тироксин+ препараты йода).

Йододефицитные заболевания щитовидной железы

            Йододефицитные заболевания щитовидной железы включают ряд патологических состояний, обусловленных нехваткой йода в организме, возникновение и развитие которых можно предотвратить достаточным потреблением этого микроэлемента. К йододефицитным заболеваниям относится не только патология щитовидной железы, но и состояния, вызванные дефицитом тиреоидных гормонов.

            Йод является незаменимым для функционирования организма микроэлементом.

Читайте также:  Таблетки ницериум: инструкция по применению, цена и отзывы

Организм здорового человека содержит 15-20 мг йода, 70-80% из которого скапливается в щитовидной железе и служит необходимым компонентом для синтеза тиреоидных гормонов, состоящих на 2/3 из йода: трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).

Потребность в суточной норме йода составляет от 100 до 200 мкг, а за свою жизнь человек употребляет 1 чайную ложку йода (3-5 г). Периодами повышенной необходимости йода для организма являются половое созревание, беременность и время кормления грудью.

            Йододефицит в окружающей среде (в почве, воде, продуктах питания) и, следовательно, недостаточное естественное его поступление в организм вызывает сложную цепь компенсаторных процессов, призванных поддержать нормальный синтез и секрецию гормонов щитовидной железы.

Стойкий и длительный недостаток йода проявляется возникновением ряда йододефицитных заболеваний щитовидной железы (диффузного и узлового зоба, гипотиреоза), невынашиванием беременности, перинатальной смертностью, физической и умственной отсталостью детей, эндемическим кретинизмом.

Виды йододефицитных заболеваний щитовидной железы

            Наиболее часто йододефицит в организме проявляется развитием диффузного эутиреоидного зоба – равномерного увеличения (гиперплазии) щитовидной железы. Диффузный зоб возникает как компенсаторный механизм, обеспечивающий достаточный синтез тиреоидных гормонов в условиях нехватки йода.

            Диффузный зоб, развивающийся у лиц, проживающих в местности с йододефицитом, называется эндемическим, а в местности с достаточным содержанием йода – спорадическим. По критериям ВОЗ, если более 10% населения региона страдает диффузной гиперплазией щитовидной железы, то данный регион признается эндемическим по зобу.

Гораздо реже развитие эндемического зоба бывает связано не с йододефицитом, а с действием химических соединений: тиоцианатов, флавоноидов и пр. На сегодняшний день эндокринология не имеет точных данных о механизме возникновения спорадического зоба. Этот вопрос малоизучен.

Считается, что в большинстве случаев спорадический зоб связан с врожденными нарушениями ферментативных систем, осуществляющих синтез тиреоидных гормонов.

            Вторым по частоте возникновения йододефицитным заболеванием щитовидной железы среди взрослого населения является узловой зоб – неравномерная, узловая гиперплазия щитовидной железы. На ранних этапах узловой зоб не ведет к нарушению функций щитовидной железы, однако при приеме препаратов йода может вызывать развитие тиреотоксикоза.

            Крайняя степень йододефицита проявляется в форме гипотиреоза, обусловленного резким уменьшением уровня тиреоидных гормонов в организме.

            Наиболее уязвимой категорией населения при нехватке йода являются беременные женщины и дети. Йододефицит, испытываемый во время беременности, особенно опасен, т. к.

при этом состоянии страдают щитовидные железы матери и плода.

При йододефицитных заболеваниях щитовидной железы у беременных повышается риск самопроизвольных выкидышей, врожденных пороков развития плода, а у рожденных детей – развития гипотиреоза и умственной неполноценности.

            У плода производство собственного гормона Т4 щитовидной железой начинается на 16-18 нед. внутриутробного развития, тогда как до этого срока развитие всех систем осуществляется за счет использования материнских тиреоидных гормонов. Поэтому уже в первом триместре секреция Т4 у беременной женщины увеличивается почти на 40%.

            При тяжелом йододефиците и снижении у женщины уровня Т4 уже на момент наступления беременности, дефицит тиреотропных гормонов во время развития плода оказывается столь выраженным, что ведет к тяжелейшим последствиям для ребенка и возникновению неврологического кретинизма — крайней степени отсталости умственного и физического развития, связанной с внутриутробным йододефицитом и недостатком гормонов щитовидной железы.

            Легкий йододефицит, легко компенсируемый в отсутствие беременности и не приводящий к снижению уровня тиреоидных гормонов, но проявляющийся снижением продукции Т4 во время беременности, расценивается как синдром относительной гестационной гипотироксинемии. Гипотироксинемия, развившаяся во время беременности, может привести к нарушениям интеллектуального развития, не достигающим тяжелой степени олигофрении.

Классификация йододифицита

            Согласно классификации ICCIDD (Международного совета по борьбе с йододефицитом) и ВОЗ степень увеличение щитовидной железы, вызванная йододефицитным состоянием, определяется по следующим размерам:

  • Степень 0 – щитовидная железа не увеличена и в норме не пальпируется;
  • Степень 1 – щитовидная железа пальпируется размером с первую фалангу большого пальца;
  • Степень 2 – щитовидная железа определяется на глаз при запрокидывании головы, пальпируется перешеек и боковые доли железы;
  • Степень 3 – эутиреоидный зоб.

            Йододефицит, испытываемый организмом, определяется по содержанию количества йода в моче и может быть:

  • легким – при содержании в моче йода от 50 до 99 мкг/л;
  • средней тяжести – при содержании в моче йода от 20-49 мкг/л;
  • тяжелым — при содержании в моче йода < 20 мкг/л.

Симптомы йододефицитных заболеваний щитовидной железы

            Обычно диффузный эутиреоидный зоб развивается бессимптомно.

Иногда отмечаются неприятные ощущения в области шеи, а при значительном увеличении размеров щитовидной железы – симптомы сдавления соседних структур шеи: чувство «кома в горле», трудности при глотании.

Заметное глазу увеличение щитовидной железы может создавать косметические неудобства и стать поводом для обращения к эндокринологу.

            Неврологический кретинизм проявляется выраженным слабоумием, нарушением речи, косоглазием, глухотой, грубыми нарушениями развития костно-мышечного аппарата, дисплазией.

Рост пациентов не превышает 150 см, отмечается дисгармоничность физического развития: нарушение пропорций тела, выраженность деформации черепа. Проявлений гипотиреоза не наблюдается.

Если пациент продолжает испытывать йододефицит, то у него развивается зоб.

            Уровень тиреотропных гормонов при формировании зоба может оставаться неизменным (состояние эутиреоза) либо повышенным (состояние гипертиреоза), однако чаще происходит его снижение (состояние гипотиреоза).

            Даже на фоне умеренного йододефицита у пациентов происходит снижение умственных способностей на 10-15%: ухудшается память (особенно зрительная), снижается слуховое восприятие информации и замедляются процессы ее обработки, возникает рассеянность, апатия, слабость, ощущение хронического недосыпания, постоянные головные боли. Вследствие замедления процессов обмена веществ происходит увеличение массы тела, даже при соблюдении диеты. Кожа становится сухой, волосы и ногти – ломкими. Часто наблюдается артериальная гипертония, увеличение уровня холестерина крови, что повышает риск развития ишемической болезни сердца и атеросклероза. Характерно развитие дискинезии желчевыводящих путей и желчнокаменной болезни, у женщин — миомы матки, мастопатии, расстройств менструального цикла и бесплодия.

            Последствия йододефицита обусловлены его тяжестью и возрастом, в котором развивается недостаток йода. К наиболее тяжелым последствиям приводит йододефицит, развившийся на ранних этапах становления организма: от внутриутробного – до возраста полового созревания.

Диагностика йододефицитных заболеваний щитовидной железы

            У пациента с йододефицитными заболеваниями щитовидной железы выясняют информацию о наличии патологии щитовидной железы у близких родственников, оценивают размеры шеи, обращают внимание на дисфонию (осиплость голоса), дисфагию (расстройство глотания). При оценке жалоб пациента обращают внимание на проявления гипо- или гипертиреоза.

            В ходе пальпации щитовидной железы учитывают ее плотность, расположение, наличие узлового образования.

            При пальпаторном обнаружении зоба проводится УЗИ щитовидной железы для определения степени гиперплазии. Объем щитовидной железы в норме у мужчин не превышает 25 мл, а у женщин 18 мл. По показаниям проводится тонкоигольная биопсия щитовидной железы.

  •             Для оценки функционального состояния щитовидной железы определяют уровень ТТГ.
  • При наличии диффузного эутиреоидного зоба увеличение щитовидной железы происходит за счет обеих долей, и уровень ТТГ у пациента находится в пределах нормы.
  •             Низкие показатели содержания ТТГ (менее 0,5 мЕд/л) позволяют заподозрить гипертиреоз и требуют исследование содержания в крови тиреоидных гормонов (Т4 и Т3).
  • Лечение йододефицитных заболеваний щитовидной железы
  •             Обнаруживаемая у пожилых пациентов незначительная гиперплазия щитовидной железы, не сопровождающаяся функциональными нарушениями, обычно не требует медикаментозной терапии.

            Проведение активной терапии при йододефицитных заболеваниях щитовидной железы показано пациентам молодого возраста.

В эндемической по йододефициту местности лечение пациента начинают с назначения препаратов йода в дозах, не превышающих суточную норму (100-200 мкг в сутки) с последующей динамической оценкой объемов щитовидной железы.

В большинстве случаев в течение полугода размеры щитовидной железы уменьшаются или приходят в норму.

            Если желаемый результат не достигается, лечение продолжают L-тироксином (левотироксином), иногда в комбинации с йодидом калия. Обычно эта лечебная схема вызывает уменьшение размеров щитовидной железы. В дальнейшем продолжается монотерапи препаратами калия йодида.

            Неврологические нарушения, развивающиеся в период эмбриогенеза и приводящие к возникновению неврологического кретинизма, необратимы и не поддаются терапии тиреодными гормонами.

Прогноз при йододефицитных заболеваниях щитовидной железы

            Приобретенный йододефицит в большинстве случаев обратим. Проводимая терапия позволяет нормализовать объем и функцию щитовидной железы.

В регионах, где отмечается легкий йододефицит, развитие диффузного эутиреоидного зоба у пациентов редко достигает значительной степени. У ряда пациентов могут сформироваться узловые образования, приводящие в дальнейшем к функциональной автономии щитовидной железы.

            Психо-неврологические нарушения, обусловленные йододефицитом, необратимы.

Профилактика йододефицитных заболеваний щитовидной железы

            Профилактика йододефицита может проводиться индивидуальными, групповыми и массовыми методами.

Индивидуальная и групповая профилактика включают применение препаратов йодида калия в физиологических дозах, особенно в те периоды, когда потребность в дополнительном йоде возрастает (детский и подростковый возраст, беременность, кормление грудью). Массовая профилактика йододефицита предусматривает употребление йодированной поваренной соли.

  •             Полезны продукты, содержащие высокие концентрации йода: морские водоросли, морская рыба, морепродукты, рыбий жир.
  •             Перед планированием и во время беременности женщине необходимо определение тиреоидного статуса.
  •             Для обеспечения суточной физиологической потребности в йоде для детского и взрослого организма, а также для групп риска по развитию йододефицитных заболеваний Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. определены следующие нормы употребления йода:
    • грудные дети — (0-23 мес.) — 50 мкг в сутки;
    • дети младшего возраста (2-6 лет) – 90 мкг в сутки;
    • дети младшего и среднего школьного возраста (6-11 лет) — 120 мкг в сутки;
    • подростки и взрослые (от 12 лет и старше) — 150 мкг в сутки;
    • беременные и кормящие женщины — 200 мкг в сутки.

    Клинические аспекты увеличения щитовидной железы у детей

    Актуальность проблемы

       Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) в настоящее время выходят на первое место среди всей эндокринной патологии у детей. Например, по данным скрининговых программ, до 30% школьников Москвы имеют увеличение объема ЩЖ.

    На фоне роста числа детей с заболеваниями ЩЖ значительно изменяется структура тиреоидной патологии, что связано как с улучшением методов диагностики, так и, вероятно, с изменением экологической и радиологической обстановки на территории нашей страны.

    Большую роль в этом играет тот факт, что в настоящее время практически не проводят плановую йодную профилактику в йоддефицитных районах, в которых, по современным представлениям, проживает более 50% населения России.

    Особые последствия такая ситуация имеет для детского населения, так как помимо зоба йодная недостаточность у детей обнаруживается комплексом специфических для этого возраста психомоторных и соматических нарушений, снижением в дальнейшем фертильности и другими проявлениями. Это усугубляется тем, что тиреоидная патология наиболее часто встречается у девочек и в такой важнейший период, как пубертат. Таблица 1. Верхний предел нормальных значений объема ЩЖ у детей в возрасте 6 — 15 лет, мл

    Возраст, лет
    Мальчики
    Девочки

    6
    5,4
    4,9

    7
    5,7
    6,3

    8
    6,1
    6,7

    9
    6,8
    8

    10
    7,8
    9,3

    11
    9
    9,8

    12
    10,4
    11,7

    13
    12
    13,8

    14
    13,9
    14,9

    15
    16
    15,6

       Одним из основных проявлений заболеваний ЩЖ является увеличение ее размеров. Именно на этот симптом зачастую впервые обращают внимание больной и врач. В связи с этим практическому врачу необходимо иметь четкое представление об алгоритме диагностического поиска и терапевтической схеме у детей и подростков с зобом.

    Диагностика зоба

       Увеличение ЩЖ определяют прежде всего при физикальном обследовании пациента.

    При пальпации ЩЖ можно получить предварительные данные о ее размерах, форме, консистенции и подвижности, что, бесспорно, является важной информацией для постановки диагноза.

    Тем не менее эта информация весьма субъективна и может неоднозначно трактоваться разными специалистами. Таблица 2. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992)

    Степень
    Описание

    Зоб не пальпируется и не виден

    I
    Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден

    II
    Зоб пальпируется и виден на глаз

    Таблица 3. Наиболее распространенные клинические проявления тиреотоксикоза у детей

    Система
    Признаки тиреотоксикоза

    Сердечно-сосудистая
    Тахикардия, высокое пульсовое давление

    Нервная
    Возбудимость, утомляемость, тремор всего тела, потливость, характерные глазные симптомы

    Обмен веществ
    Похудание, повышенный аппетит, субфебрилитет

    Пищеварительная
    Рвота, понос, боли в животе

       Наиболее объективным способом оценки состояния ЩЖ является измерение ее объема при проведении ультразвукового исследования (УЗИ). УЗИ выполняют секторальным датчиком 7,5 МГц в положении больного лежа на спине отдельно для каждой доли и перешейка. Для характеристики величины долей учитывают такие параметры, как длина, ширина и толщина (или глубина) долей.

    Длину (А) определяют как максимальную протяженность ЩЖ при выполнении УЗИ перпендикулярно фронтальной плоскости несколько медиальней грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Ширину (В) и толщину (С) определяют как максимальные размеры поперечного среза доли при положении датчика перпендикулярно предыдущему (обычно на уровне перешейка).

    Читайте также:  Лечебное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях

       Объем ЩЖ определяют как сумму объемов правой и левой долей, вычисляемых по формуле эллипсоида:

    Vдоли=0,479 x A x B x C (см3 или мл)

        Объем перешейка ввиду его небольшой величины у детей обычно не учитывают.    У взрослых ЩЖ считается увеличенной, если ее объем у женщин превышает 18 мл, а у мужчин — 25 мл.

    У детей нормальные размеры ЩЖ зависят от возраста, поэтому спецификой трактовки УЗИ у детей, особенно при динамической оценке состояния больного, является необходимость использования таблицы нормативов. В табл.

    1 приведены международные нормативы, полученные при обследовании 1500 детей, проживающих в регионах Европы с достаточным обеспечением йодом. Таблица 4. Наиболее распространенные клинические проявления гипотиреоза у детей

    Система
    Признаки гипотиреоза

    Обмен веществ
    Ожирение, гипотермия, зябкость, отечность, отставание в росте

    Сердечно-сосудистая
    Брадикардия, гипотония

    Нервная
    Сонливость, заторможенность, гипорефлексия, отставание в психическом и умственном развитии

    Пищеварительная
    Запоры, снижение аппетита, гепатомегалия

    Кожные покровы
    Сухость кожи, бледность с желтушным оттенком

       Ввиду малых размеров ЩЖ у детей и, чаще всего, ее мягкой консистенции, пальпаторно определенная степень увеличения органа очень часто (до 40%) не совпадает со степенью увеличения, рассчитанного при УЗИ.

    Этот факт говорит о том, что применение лишь пальпаторного способа определения степени увеличения ЩЖ у детей с целью постановки диагноза, выбора лечения и контроля за динамикой заболевания является недостаточным.

    Классификация зоба по размерам

       В нашей стране наибольшее распространение получила классификация размеров ЩЖ, предложенная О.В. Николаевым (1955 г.

    ), со следующими степенями увеличения ЩЖ:    0 — ЩЖ не пальпируется;    I — увеличенная ЩЖ ясно прощупывается, особенно перешеек;    II — увеличение ЩЖ определяется при осмотре во время глотания;    III — наблюдается так называемая толстая шея или, собственно говоря, зоб;    IV — форма шеи резко изменена, зоб ясно виден;    V — зоб достигает очень больших размеров.    Несмотря на то что эта классификация является общепринятой в России, она имеет большую степень субъективизма в оценке увеличения ЩЖ, что затрудняет сопоставимость результатов обследования больного.

       В табл. 2 представлена также используемая классификация зоба, которая рекомендована ВОЗ (1992 г.).

    Заболевания ЩЖ, сопровождающиеся ее увеличением

       Большинство заболеваний ЩЖ у детей может сопровождаться увеличением ее размеров. Это является отражением патологических процессов различной природы, протекающих в паренхиме органа: гиперплазии или гипертрофии тиреоцитов, инфильтрации ткани железы лимфоцитами, накопления кистозной жидкости и т. д.

    Этиология этих процессов также различна: недостаток йода в среде, дефект гормоногенеза, генетическая предрасположенность, радиационное поражение, воздействие инфекционного или вирусного агента, стресс и другие факторы.    По данным диспансерного учета в Москве за 1991 — 1995 гг.

    , наиболее часто среди всей тиреоидной патологии в детском возрасте встречаются следующие заболевания, сопровождающиеся в большинстве своем диффузным увеличением ЩЖ: диффузный эутиреоидный зоб (ДЭЗ — до 91%), хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ — до 7%) диффузный токсический зоб (ДТЗ — до 1%).

    Другие заболевания (врожденный гипотиреоз, острый и подострый тиреоидиты, узловой токсический и нетоксический зобы) суммарно занимают менее 5% всей тиреоидной патологии, наблюдаемой сегодня педиатрами-эндокринологами, поэтому в данной статье мы позволили себе их не анализировать.

       Следует пояснить, что под термином ДЭЗ у детей подразумевается гетерогенная группа заболеваний ЩЖ, протекающих с увеличением ее размеров без нарушения функции. В нее может быть включен эндемический зоб, спорадический зоб и ХАТ в эутиреоидной фазе. Так как собственно тиреоидный статус при этих заболеваниях сходен, то название ДЭЗ представляется правомочным.

    Клинические симптомокомплексы при зобе

       Как указывалось ранее, увеличение ЩЖ у детей может быть отмечено при различных ее заболеваниях, протекающих как без нарушения функциональной активности, так и при дисфункциях.    1. Эутиреоидное состояние — отсутствие клинических признаков нарушения функции ЩЖ. Может быть при эндемическом зобе, спорадическом зобе и эутиреоидной фазе ХАТ.

       2. Гипертиреоидное состояние — повышение функциональной активности ЩЖ. При длительном гипертиреозе (например, при ДТЗ) развивается синдром тиреотоксикоза.

    Клиническая картина этих состояний очень разнообразна, но наиболее распространены у детей следующие проявления, позволяющие предположить повышение функции ЩЖ (табл. 3).

       Повышение функции увеличенной ЩЖ характерно для ДТЗ, а также может встречаться в начальной стадии ХАТ.

       3. Гипотиреоидное состояние — понижение функциональной активности ЩЖ. При длительном недостатке тиреоидных гормонов в организме развивается гипотиреоз. Клиническая картина гипотиреоза также очень разнообразна, в

    табл. 4 приведены его основные клинические проявления у детей.    Снижение функции ЩЖ на фоне увеличения ее размеров может наблюдаться на поздних стадиях ХАТ и быть результатом лечения ДТЗ.

       4.

    Особое место занимает состояние так называемого субклинического гипотиреоза, которое характеризуется отсутствием клинических проявлений нарушения функционирования ЩЖ, нормальным уровнем тиреоидных гормонов, но повышенным уровнем ТТГ, указывающим на скрытый дефицит тиреоидных гормонов. Субклинический гипотиреоз может быть выявлен у части больных с ДЭЗ.

    Несмотря на отсутствие при этом клинических симптомов дисфункции ЩЖ, эти дети имеют худшие прогнозы в отношении дальнейшего физического, полового и умственного развития, чем дети в эутиреоидном состоянии

    , что подчеркивает необходимость их наблюдения у специалиста.

    • Основные методы обследования при зобе у детей

       1. При подозрении на заболевание ЩЖ у ребенка необходимо проводить тщательный сбор анамнеза его жизни и заболевания, жалоб, предъявляемых как самим ребенком, так и его близкими. Следует обращать внимание на наличие эндокринных заболеваний в семье, жалобы родителей на отставание ребенка в развитии.    2.

    Ввиду полиморфизма проявлений нарушения функционирования ЩЖ проводят подробное физикальное обследование всех органов и систем ребенка с обязательной пальпацией ЩЖ. Эта процедура требует определенного навыка, так как размеры железы у детей, особенно младшего возраста, малы и железа чаще имеет мягкую консистенцию (при ДТЗ, ДЭЗ) что затрудняет четкое определение ее размеров.

    При ХАТ железа более плотная, неоднородная.    3. Гормональное исследование крови в настоящее время признано необходимым для окончательного заключения о функциональном состоянии ЩЖ. Наиболее информативным представляется определение уровней общего и свободного Т3 и Т4, а также ТТГ иммуноферментным или радиоиммунным методом.

    В типичных случаях при гипертиреозе уровни Т3 и Т4 повышены, а ТТГ снижен, при гипотиреозе уровни Т3 и Т4 снижены, а ТТГ повышен, при субклиническом гипотиреозе при нормальных уровнях Т3 иТ4 уровень ТТГ повышен.    4. Иммунологическое исследование включает определение титра аутоантител к ткани ЩЖ — тиреоглобулину и микросомальной фракции.

    Их выявляют практически у всех больных с ХАТ, и у большинства — с ДТЗ.    5. УЗИ, проводимое по описанной ранее методике, позволяет оценить ЩЖ, а также ее структуру параметрами плотности и однородности.

    При эндемическом и спорадическом зобе структура железы, как правило, однородная, нормальной плотности, при ДТЗ плотность чаще снижена, структура несколько неоднородна, при ХАТ структура резко неоднородна.    6. Цитологическое исследование материала, полученного при проведении тонкоигольной биопсии ЩЖ, часто позволяет поставить окончательный диагноз о характере патологии.    7.

    Выявление сниженного содержания йода в моче в последнее время находит все большее применение для установления эндемического характера зоба.    8. Существует еще целый ряд специфических методов обследования ЩЖ, определенное значение имеют и данные рутинного обследования больного, но перечисленные методы являются наиболее распространенными и информативными в дифференциальной диагностике у детей.

    Основные принципы терапии при зобе у детей

       При каждом заболевании, проявлением которого является зоб, имеет место своя схема терапии, включающая как патогенетическое, так и симптоматическое воздействие, зависящее от диагноза и тиреоидного статуса конкретного больного. Можно выделить несколько основных видов патогенетического лечения при зобе у детей.    1.

    Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов рекомендуется для компенсации гипотиреоидного состояния с целью устранения как клинических проявлений гипотиреоза, так и уменьшения размеров зоба при ДЭЗ, эу- и гипотиреоидной фазе ХАТ, ятрогенном гипотиреозе при ДТЗ.

    Наиболее широко применяется препарат левотироксин в возрастной дозировке 2 — 4 мкг/кг/сут (наиболее часто 50 — 100 мкг/сут) длительным курсом не менее 6 мес.    2. Заместительная терапия препаратами йода рекомендуется для компенсации дефицита йода в среде, которое привело к увеличению ЩЖ, и, следовательно, уменьшения ее размеров.

    Показано назначение калия йодида в дозе, эквивалентной 100 — 200 мкг йода в сутки, в эндемичных районах — пожизненно. Оправдано назначение после проведения курса заместительной гормональной терапии.    3. Заместительная терапия комбинацией калия йодида и левотироксина широко рекомендована при лечении эндемического зоба.

    Она позволяет быстро нормализовать размеры ЩЖ, устранить имеющиеся симптомы гипотиреоза. Назначают 100 мкг левотироксина и 100 мкг калия йодида длительно при эндемическом зобе.    4. Тиреостатическая терапия показана при тиреотоксикозе и позволяет снизить функциональную активность ЩЖ.

    Применяют тиамазол в дозе 5 — 60 мг/сут в зависимости от тяжести и стадии лечения тиреотоксикоза длительно.    5. Оперативное лечение при увеличении ЩЖ показано при неэффективности длительного консервативного лечения, гигантских размерах зоба, подозрении на неоплазию.

    Литература:

       1. Жуковский М.А.. Детская эндокринология. — М.: Медицина, 1982.    2. Falk S. Thyroid disease. Second edition. Lippincott-Raven, New-York, 1997.    3. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С. и др. Заболевания щитовидной железы. — М.

    : АО «Медицинская газета», 1996.    4. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. Под ред. И.И. Дедова. — М.: 1995.    5. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. Материалы Московской городской конференции эндокринологов. — М.

    , 1997.

       6. Щеплягина Л.А. Медико-социальные последствия роста напряженности

    зобной эндемии для детей и подростков. Тиреоид Россия. — М., 1997. С. 33-34.

    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Операции на щитовидной железе

    • В нашей клинике освоены современные технические приемы, связанные с сохранением возвратных гортанных нервов при операции, а также с использованием гармонического скальпеля, видеотехники и аппарата LigaSure.
    • Результат работы четко прослеживается в динамике уменьшения осложнений.
    • Объем операции
    • Следует отметить, что объем операций на щитовидной железе может значительно меняться в зависимости от заболевания этого органа. В настоящее время в хирургическом отделении широко применяются следующие виды вмешательств:
    • — тиреоидэктомия (полное удаление ткани щитовидной железы) — при лечении многоузлового зоба, диффузного токсического зоба;
    • — субтотальная резекция щитовидной железы (удаление ткани щитовидной железы с оставлением небольших ее небольших участков) — в некоторых случаях диффузного токсического зоба, многоузлового зоба, гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидите Хашимото);
    • — гемитиреоидэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) — при лечении пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы, токсическим узловым зобом;
    • — резекция перешейка щитовидной железы — при лечении пациентов с узловым зобом с локализацией узла в перешейке.

    Показания к операции

    Следует отметить, что в России исключительно часто совершаются ошибки в определении показаний к оперативным вмешательствам.

    Если обрисовать текущую ситуацию кратко, то в нашей стране излишне часто оперируют пациентов с бессимптомными доброкачественными узлами щитовидной железы (по современным стандартам эта группа пациентов вообще не нуждается в операции), в то время как у пациентов с раком щитовидной железы очень широко применяются органосохраняющие вмешательства, не достаточные для надежного исцеления пациента.

    К сожалению, следует признать, что движение в сторону нормального определения показаний к оперативному лечению в нашей стране происходит очень медленно, совершенно недостаточными темпами.

    Узлы щитовидной железы являются наиболее часто встречающимся видом патологии этого органа.

    По современным данным, при ультразвуковом исследовании у 30-67% жителей России в ткани щитовидной железы могут быть выявлены узлы.

    В подавляющем большинстве случаев (95%) узлы щитовидной железы являются доброкачественными, и только у 5% пациентов они представляют собой злокачественные опухоли, т.е. рак.

    В настоящее время наукой четко доказано, что доброкачественные узлы не могут «перерождаться» в рак (малигнизироваться).

    Существующие до сих пор в некоторых клиниках представления о том, что любой узел щитовидной железы следует в обязательном порядке удалять, чтобы не допустить развития в нем рака, давно уже признаны ошибочными.

    Удаление всех без исключения доброкачественных узлов щитовидной железы (некоторые врачи рекомендуют и такое!) приведет лишь к тому, что половина населения нашей страны перенесет операцию и будет иметь шов на шее.

    Для определения характера узла щитовидной железы (доброкачественный он или злокачественный) используется тонкоигольная биопсия.

    Этот вид исследования показан всем пациентам, имеющим узлы щитовидной железы размером 1 см или более, а также в ряде случаев и пациентам с узлами меньшего размера (если у пациента есть родственники с раком щитовидной железы, либо если пациент подвергался в течение жизни воздействию радиации).

    Читайте также:  Плавикс: инструкция по применению, цена, аналоги. отзывы врачей и показания к применению

    Пациенты с узлами до 1 см в подавляющем большинстве случаев в лечении не нуждаются — им рекомендуется ежегодно (т.е. 1 раз в год, не чаще!) проводить УЗИ щитовидной железы для того, чтобы контролировать процесс изменения размеров узла.

    Важно отметить, что без проведения тонкоигольной биопсии качественное лечение пациента в наше время невозможно.

    Это выглядит совершенно логичным: как мы можем определять тактику лечения пациента, если мы не знаем, с чем имеем дело — с безобидным доброкачественным узлом или с раком щитовидной железы? Только тонкоигольная биопсия позволяет четко определить характер узла и дать пациенту грамотные рекомендации.

    При подтверждении с помощью биопсии коллоидного (т.е. доброкачественного) характера узла врач должен решить, следует ли лечить пациента. В настоящее время не существует медикаментозных средств, которые бы позволяли уменьшить размер узла. Длительно использовавшаяся эндокринологами терапия тироксином сейчас признана не только неэффективной, но и зачастую опасной.

    Хирургическое лечение в российских условиях является практически единственным методом лечения пациентов с узлами щитовидной железы. Широко использующаяся за рубежом терапия радиоактивным йодом, несмотря на свою эффективность, в нашей стране применяется очень ограниченно — у нас отсутствует достаточное количество центров, способных проводить подобное лечение.

    Пациенты с коллоидными узлами щитовидной железы не требуют никакого лечения, если узлы не вызывают у них жалоб или изменения гормонального фона. Подобные «бессимптомные» узлы не нарушают качества жизни пациента, и лечиться не должны, независимо от их размера и расположения.

    Хирургическое лечение пациентов с узлами должно проводиться в следующих случаях:
    1.

    если узел достиг такого размера, когда он начинает сдавливать органы шеи и вызывать ощущение удушья (вследствие сдавления трахеи), нарушать процесс глотания (вследствие сдавления пищевода), либо просто вызывать у пациента мучительное чувство «инородного тела на шее» (при этом следует отличать пациентов с истинным сдавлением органов шеи узлом от невротизированных пациентов, предъявляющих жалобы на «ком в горле»). Наличие сдавления органов шеи узлом должно быть подтверждено инструментально — чаще всего с помощью компьютерной томографии области шеи;

    2. если узел крупных размеров вызывает косметический дефект, деформируя переднюю поверхность шеи пациента (важно отметить, что подобный дефект должен беспокоить пациента, мешать ему спокойно жить, а не просто отмечаться «наметанным» взглядом врача при осмотре);

    3. если в процессе существования узла он приобрел способность к бесконтрольной выработке гормонов (т.е. сформировался так называемый автономный, или токсический, узел), что вызывает появление тиреотоксикоза — избыточного уровня гормонов щитовидной железы в крови.

    Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь)

    Согласно статистическим данным, не менее 50% больных, страдающих диффузным токсическим зобом, через 1,5-2 года медикаментозной терапии нуждаются в радикальном лечении — операции или терапии радиоактивным йодом.

    В нашей стране значительно чаще врачи выбирают оперативное лечение — сказывается малая доступность терапии радиоактивным йодом и страх пациентов перед словом «радиоактивность», корни которого уходят во времена Чернобыльской катастрофы.

    Показанием к операции является возобновление тиреотоксикоза (повышенной выработки гормонов) после курса медикаментозной терапии. Учитывая, что прием препаратов не может продолжаться более 2 лет в связи с возможным развитием побочных эффектов, пациенту с рецидивирующим тиреотоксикозом обычно рекомендуется операция.

    К сожалению, приходится часто встречаться с пациентами, получающими медикаментозное лечение в течение нескольких лет (иногда — до 8-10 лет).

    Никакой пользы от подобного лечебного подхода для пациента нет — после отмены препарата все симптомы болезни все равно возвращаются, а хронический прием лекарственных средств (чаще всего — мерказолила) приводит рано или поздно к нарушению функции печени.

    В некоторых случаях операция назначается раньше, чем через 1,5 года — она необходима в случаях, когда лекарственная терапия не может быть эффективной (объем щитовидной железы более 40 мл, непереносимость лекарственных препаратов, необходимость планировать беременность в ближайшее время).

    В подобных случаях врач обязан, оценив шансы пациента на успех лечения с помощью лекарств, информировать пациента о том, что достижение стабильной нормализации гормонального фона у него маловероятно и обсудить с пациентом вопрос о необходимости оперативного лечения.

    При достижении согласия с пациентом ему проводится короткий курс медикаментозной терапии до нормализации уровня гормонов Т4 и Т3, после чего пациент направляется в клинику эндокринной хирургии, где его оперируют.

    Важно отметить, что безопасное проведение операции на щитовидной железе у пациента с диффузным токсическим зобом возможно только после полной нормализации гормонального фона. Попытки оперировать плохо подготовленных больных, не получивших адекватной медикаментозной терапии, могут привести к развитию опасного осложнения — тиреотоксического криза.

    Аутоиммунный тиреоидит

    Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом редко нуждаются в оперативном лечении. Большинству больных необходима лишь заместительная гормональная терапия, позволяющая полностью нормализовать гормональный фон и обеспечить пациенту высокое качество жизни.

    Однако, встречаются ситуации, когда пациенты с аутоиммунным тиреоидитом все же попадают в клиники эндокринной хирургии — чаще всего это бывает при наличии у пациента гипертрофической формы тиреоидита, при которой происходит значительное увеличение щитовидной железы в объеме.

    При развитии у пациента симптомов компрессии органов шеи (нарушение дыхания, нарушение глотания) обычно рекомендуется операция. Целью оперативного лечения в данном случае является устранение беспокоящих пациента симптомов.

    Какую операцию на щитовидной железе необходимо выполнять?

    Определение объема операции является важным этапом в планировании лечения. Для каждого вида патологии щитовидной железы определены наиболее оптимальные виды операций, дающие наилучший результат.

    Теоретически, на щитовидной железе можно провести следующие виды операций:

    1. Резекция доли — удаление части одной доли щитовидной железы.

    2. Резекция обеих долей — удаление частей двух долей щитовидной железы.

    3. Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли и перешейка, т.е. практически половины щитовидной железы.

    4. Субтотальная резекция щитовидной железы — удаление почти всей щитовидной железы, с оставлением до 6 г ее ткани.

    5. Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы.

    6. Тиреоидэктомия и лимфодиссекция — полное удаление щитовидной железы с одновременным удалением лимфатических узлов и жировой клетчатки в определенных регионах шеи.

    В настоящее время резекция одной доли и резекция обеих долей щитовидной железы практически не используются хирургами. Эти операции сопровождаются оставлением части ткани железы в зоне операции, которая затем окружается мощной рубцовой оболочкой.

    В случае возникновения в будущем в оставленной ткани опухоли, требующей оперативного лечения, повторная операция в зоне, где уже ранее проводилось вмешательство, сопровождается высоким риском осложнений.

    Именно поэтому сейчас хирурги чаще прибегают к полному удалению либо одной доли железы (гемитиреоидэктомии), либо сразу всей железы (тиреоидэктомии) — подобный подход полностью исключает вероятность повторного вмешательства в зоне первичной операции.

    Следует отметить, что широкое использование геми- и тиреоидэктомии не означает, что хирурги наших дней стали агрессивнее по сравнению с теми, кто работал в операционных двадцать-тридцать лет назад.

    В наше время произошло резкое ограничение показаний к оперативному лечению, о котором уже упоминалось в предыдущей главе, поэтому операцию стали рекомендовать лишь тем пациентам, которым необходимо более расширенное вмешательство.

    Резекция одной или двух долей применялась ранее в лечении пациентов с небольшими доброкачественными узлами щитовидной железы, но сейчас таких пациентов вообще не оперируют (более того, сейчас определено, что эти пациенты вообще не нуждаются в каком-либо лечении), поэтому и операции малого объема стали, фактически, не нужны.

    Теперь обсудим принципы определения объема операции при различных видах патологии щитовидной железы.

    Доброкачественные узлы щитовидной железы.

    Для того, чтобы доброкачественный узел щитовидной железы стал поводом к оперативному лечению, он должен достичь в значительных размеров и начать вызывать у пациента жалобы на затрудненное дыхание или глотание.

    Операция также рекомендуется пациентам с доброкачественными узлами, активно вырабатывающими гормоны — в случае, если избыточная функция узлов настолько выражена, что изменяется и общий гормональный фон организма.

    В подавляющем большинстве случаев доброкачественные узлы щитовидной железы не являются поводом к хирургическому лечению. Следует помнить, что такие узлы чаще всего не опасны для пациентов, поэтому избыточно активная тактика их лечения наносит пациентам только вред.

    Если у пациента есть одиночный доброкачественный узел щитовидной железы, требующий оперативного лечения, операция проводится в объеме гемитиреодэктомии — удаления доли железы, содержащей в себе узел.

    При узлах крупных размеров обычно вся доля железы занята узлом, поэтому частичную резекцию доли проводить не следует — это не поможет сохранить значимого количества ткани железы и только повысит вероятность рецидива узлового зоба.

    При выявлении у пациента многоузлового зоба — множественных узлов щитовидной железы — обычно рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы) или субтотальная резекция с оставлением незначительного объема ткани железы.

    В данном случае опять-таки не стоит стремиться к оставлению ткани щитовидной железы — ведь появление множественных узлов свидетельствует о склонности ткани щитовидной железы к узловой трансформации.

    Оставление подобной ткани железы при операции приводит к значительному увеличению вероятности образования новых узлов в послеоперационном периоде.

    Диффузный токсический зоб.

    При данном заболевании используется два вида вмешательств: тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы. Традиционно в нашей стране шире используется субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого (3-6 г) количества ткани щитовидной железы.

    Учитывая, что ткань щитовидной железы при диффузном токсическом зобе функционирует в усиленном режиме (до операции и после нее), субтотальная резекция теоретически должна приводить к нормализации уровня гормонов.

    Логика данного вмешательства такова — если хирург уменьшит объем щитовидной железы таким образом, чтобы небольшой ее остаток, продолжая функционировать усиленно, обеспечивал пациенту нормальный гормональный фон, пациента можно будет считать излеченным.

    Однако подобный «идеальный» результат лечения встречается редко, поскольку у всех пациентов железа функционирует по-разному, и точно рассчитать объем остатка железы невозможно. Исходом оперативного лечения при проведении субтотальной резекции может быть как нормализация уровня гормонов, так и их недостаток, или даже рецидив тиреотоксикоза.

    Учитывая непредсказуемость результата оперативного лечения при использовании субтотальной резекции щитовидной железы, в настоящее время все больше и больше хирургов-эндокринологов предпочитают проводить тиреоидэктомию, т.е.

    полностью удалять ткань щитовидной железы. У пациента при этом неизбежно развивается гипотиреоз — нехватка гормонов щитовидной железы.

    Гипотиреоз сейчас не считается осложнением лечения, он является желаемым и заранее прогнозируемым его исходом

    Техника хирургического вмешательства

    Операции на щитовидной железе относятся к разряду сложных вмешательств, ведь щитовидная железа находится на передней области шеи — в анатомической области, исключительно богатой важными образованиями (сосудами, нервами).

    Ошибка хирурга при выполнении операции на щитовидной железе может дорого стоить пациенту — в некоторых случаях возможна полная потеря голоса или пожизненная необходимость в ежедневном приеме кальция.

    В нашем хирургическом отделении используются приемы, позволяющие добиться максимальной эффективности операции при ее минимальной травматичности:

    • — кожный разрез имеет минимальную длину, обеспечивая при этом достаточный обзор органов шеи при операции, что обеспечивает оптимальный косметический эффект;
    • — подавляющее большинство операций проводится без пересечения коротких мышц шеи (грудино-щитовидной и грудино-подъязычной), что уменьшает выраженность послеоперационных болей, отека кожи, ускоряет время восстановления после операции;
    • -операции выполняются с использованием гармоничного скальпеля, который позволяет оперировать с минимальной кровопотерей и четкой визуализацией возвратных нервов и  паращитовидных желез.
    • — при операциях все манипуляции на щитовидной железе производятся с визуальным контролем за состоянием возвратных (нижних гортанных, «голосовых») нервов, что резко сокращает вероятность нарушения голосовой функции после операции;
    • — достаточный опыт хирургов позволяет сохранить во время операции функцию околощитовидных (паращитовидных) желез, что позволяет избежать падения уровня кальция крови после операции;
    •  — при операции используются шовные материалы на основе органических полимеров, которые полностью рассасываются в послеоперационном периоде и позволяют свести к нулю риск отторжения нитей;
    • — на послеоперационную рану накладывается косметический шов, что дополнительно улучшает косметические результаты операции (в том числе может быть использован и шов рассасывающейся нитью). В подавляющем большинстве случаев не используется дренирование послеоперационной раны, что снижает выраженность болевых ощущений пациентов.